İnmemiş Testis Erken Tedavi Edilmezse Kansere ve Kısırlığa Neden Oluyor!

İnmemiş testis erkek çocukların olağanda torbada olması gereken testislerin torbada olmaması durumudur. Tam olarak nedeni bilinmemekte birlikte gelişme gerilikleri, hormonal bozukluklar inmemiş testisi etkileyen en önemli unsurlardandır. İstanbul Okan Üniversitesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi kısmından Uzm. Dr. Sinan Kılıç inmemiş testisin nedenlerine ve cerrahi tedavisine dikkat çekti.

İnmemiş testis erkek çocuklarda doğumdan sonra en sık tespit edilen genital anomalilerin başında gelir. İnmemiş testis, fetal hayatta böbreklere yakın pozisyonda olan testislerin olağan iniş yolundan skrotuma inememiş olması durumunu tabir eder. Bir öbür sözle skrotumda testislerin olmaması manasına gelir. Testislerin spermiyogenezin daha sağlıklı olabilmesi gayesiyle beden ısısından yaklaşık olarak iki derece daha soğuk ortam olan skrotuma indiğinin bilinmesinden sonra inmemiş testis tedavisi de kıymet kazanmıştır. İnmemiş testisin beden ısısına maruziyeti sonrasında dokusunda değişmeler olmaktadır. Bu değişim sonucunda infertilite sorunu yanında birebir vakitte az de olsa testis kanseri gelişim riski ortaya çıkmaktadır. Yıllar içerisinde yapılan çalışmalarla inmemiş testisin tedavisi testis hasarının erken yaşlarda başladığı düşünülerek gitgide erken yaş devrine çekilmiştir. Testisin inişi, antenatal periyodun 28. haftasında testisin süratli bir biçimde skrotuma indiği bu inişin ise 35-37. haftalarda tamamlandığı uzun müddettir bilinmektedir. Testisin skrotuma iniş sürecini açıklamaya yönelik uzun müddettir çalışmalar yapılmaktadır. Hipotalamik-pitüiter-gonadal eksenin sağlıklı çalışması, gubernakulumun kıymeti, proksesus vaginalisin ve genitofemoral sonun rolü üzere pek çok mevzuda çalışmalar yapılmış olmakla birlikte hala testisin iniş sisteminin açıklanmasına yönelik fikirbirliği yoktur. Yapılan çalışmalar ise genel olarak testisin iniş düzeneğini açıklamaya yönelik değil testisin inişinde tesiri olan faktörlerin rollerini tartışmaya yönelik olmuştur.  

Yenidoğan Çocuklarda Görülme Sıklığı Hayli Yüksek! 

İnmemiş testisin görülme sıklığı doğum haftasına nazaran değişiklik gösterir. Miadında doğanların %1-5’inde, preterm yenidoğanların %1-45’inde görülür. Doğumdan sonra maternal hormonların tesirinin azalması ile birinci haftadan üçüncü aya kadar hipofizer gonadotropinlerin düzeyleri yükselir. Gonadotropinlerin uyarısı ile testosteron salınımında ani bir artış meydana gelir.  Bu artış üçüncü ayda pik yapar, altıncı ayda puberte öncesi düzeylere geriler. Doğumdan sonraki bu kısa periyoda “mini puberte” denir. Birinci altı aylık devirde artmış gonadotropin ve androjenlerin tesiri ile inmemiş testislerin bir kısmı iner. Altıncı aydan bir yaşına kadar da az da olsa testisin inişi kısmen devam edebilir.   Sonuç olarak, doğumda inmemiş olan testislerin büyük kısmı bir yaşına kadar inmiş olur.  İnmemiş testisin gerçek insidansı bir yaş civarında %1’e geriler. İnmemiş testisle ilgili yapılan uzun çalışmalar sonucunda coğrafik ve ırksal olarak bariz bir farklılığın göze çarpmadığı söylenebilir. En kıymetli risk faktörü olarak maternal yaş gösterilmektedir.     

Neden Kıymetli? 

İnmemiş testisteki en kıymetli sorun infertilite ve kanser gelişimidir. Bu meselelerin kaynaklandığı temel patoloji konusunda ise fikir birliği yoktur. Bunun nedeni testisin kendisinde var olan bir anomali dolayısı ile mi inmediği yoksa inmediği için mi bozulduğu tartışmalarına dayanmaktadır. Yeniden inmemiş testisin indirildikten sonra düzelip düzelmediği yahut hangi kurallarda düzeldiği de tam olarak aydınlatılamamıştır. Spermatogenezin sağlıklı biçimde devam edebilmesi için testisin ısısının beden ısısından en az 2-50C düşük olması gerekmektedir. Ayrıyeten skrotumun ince ve kılsız yapısı, ter bezlerinin sık olması nedeni ile testis termoregülasyonu sağlanarak daha soğuk ortamda kalması sağlanır. İnguinal kanal yada abdomende yer alan testis ise ısıya maruz kalarak termal yaralanmasına neden olur.  Isıya maruziyet sonrasında artmış olan özgür oksijen radikalleri ve ısı-şok proteinleri sertoli ve leyding hücrelerine ziyan verir. İnmemiş testiste infertilitenin yanında malignite riski de artmıştır.  Tümör gelişme riski testisin bulunduğu yer, indirme vakti ve eşlik eden anomalilere bağlı olarak %2-5 ortasında değişmektedir. Deneysel olarak protein kinaz C yolunun uyarılması ile kanser gelişimi olduğu bilinmektedir.  İnmemiş testiste de parasempatik tonus artışının da bu yolu uyardığı düşünülmektedir. Tümör gelişiminde ısı etkenlerinin dışında germ hücrelerinin aberran dönüşümü yahut apoptoza uğraması gerekirken bu süreçten kaçan gonositlerin rol aldığı öne sürülmüştür. 

Tanı ve Görüntüleme 

İnmemiş testisi olan hasta skrotumda testisinin olmaması yakınması ile gelecektir. Tıpkı vakitte rutin fiziki inceleme esnasında tabip tarafından da muayene edildiğinde inmemiş testis tanısı konulabilir. İnmemiş testis teşhisinin konulmasına en bedelli inceleme usulü fizik muayenedir. Dikkatli bir inspeksiyon ve palapasyonla inmemiş testis tanısı rahatlıkla konulabilir. Ultrasonografi (USG) ile inguinal yerleşimli testislerin %97’si tespit edilebilmektedir. USG ile karın içerisindeki testislerin %38’ini, atrofik testislerin ise %30’unu göstermek mümkün olabilir. Karın içerisindeki testislerin görüntülenmesinde Manyetik Rezonanas Görüntüleme (MRI) daha pahalıdır. Spesifikliği %87,7 hassaslığı %85 olarak bulunmuştur. Lakin MRI için anestezi gerekliliği en büyük meseledir. Bu nedenle yerini laparoskopiye bırakmıştır. Görüntüleme sistemlerinin hassaslığının düşük olması nedeni ile Avrupa Üroloji Birliği (EAU) ve Amerikan Üroloji Birliği (AUA) palpe edilmeyen testisler için radyolojik görüntüleme yapılmasını önermemektedir.  

Tedavi: İnmemiş testiste tedavinin gayesi, fertilite potansiyelini arttırmak, tümör gelişim riskini azaltmak, olağan bir kozmetik görünüm sağlamak, potansiyel fıtık oluşumunu ortadan kaldırmak, torsiyon riskini azaltmak, travma riskini azaltmak ve mümkün ruhsal etmenleri engellemektir. İnmemiş testis tedavisinde geçmişten günümüze kadar hormonal ve cerrahi seçenekler tartışılagelmiştir. Bu tartışmaların kapsamı hal değiştirse de hala devam etmektedir

Cerrahi Hangi Ayda Yapılmalı?

İnmemiş testisin cerrahi tedavisinin, spontan iniş ihtimalinin artık kalmadığı, testisin germ hücrelerinin de yüksek intrabdominal ısıdan şimdi etkilenmediği 6 ay ile 18 ay ortasındaki devirde yapılması önerilmektedir. Testis palpabl ise, inguinal bölgeden yapılacak olan bir cilt kesisi ile inguinal kanal açılır, testis kendisini çevreleyen distaldeki gubernakular irtibatlarından ayrılır, spermatik kord ve elemanları proskimalde proksesus vaginalisten ayrılır. Herni kesesi bağlanır ve testis skrotumda hazırlanan poşa indirilir. Testisin vaz deferens yahut testiküler damarlardaki kısalık nedeni ile tam olarak indirilemediği durumlarda Laroque ve Prentiss manevraları yapılarak inmesi sağlanabilir. Bu hareketler sonucunda de testis indirilememişse testis inguinal kanalda olduğu yerde bırakılır ve 6-12 ay sonra ikinci seans orşiyopeksi planlanır.  

Tedavi Sonrası Süreç Nasıl İlerliyor?

İnmemiş testis cerrahi olarak tedavi edildikten sonra canlılığını koruyup korumadığı, boyutunda artış olup olmadığı ve skrotal düzeyde kalmaya devam edip etmediği açısından takip edilmelidir.  Ergenlik periyoduna kadar yılda en az bir defa muayene edilmelidir.  Kanser gelişme riski, infertilite ve berbat kozmetik görünüm kıymetli uzun devir sonuçları ortasındadır. Hastaların yaklaşık %10’unda testis atrofisi gelişebilmektedir. Atrofik testis tabanında kanser gelişme riski olduğundan çıkarılması önerilmektedir. Testis kanseri riski inmemiş testiste olağan popülasyona nazaran yaklaşık 3 kat daha fazladır. İnmemiş testis cerrahisi olmuş olan testisin boyutu öbür testise nazaran genelde küçüktür. Atrofi nedeni ile orşiektomi yapılan çocuklarda kozmetik görünüm açısından testis protezi önerilebilmekte lakin protez enfeksiyonu ve ağrı üzere komplikasyonlar nedeni ile sonrasında çıkarılması gerekebilir. İnfertilite ve kanser gelişme riski nedeni ile aile ve adolesan periyoda ulaşmış çocuk bilgilendirilerek uzun periyotta kendi kendisini muayene etmesi önerilmelidir.   

Kaynak: (BYZHA) Beyaz Haber Ajansı